★ 本病历由您或您的家属直接填写；
　　★ 知道多少，填写多少；
　　★ 如有不明之处，可打电话咨询、填写；
　　★ 本表填写后，请随同您其它检查单一起寄回我院；
　　★ 我院收到此表和您的检查单后，将在24小时内对您的病情进行会诊。
姓名： 性别： 男 女 年龄：
婚否： 婚 否 职业： 电子邮箱：
邮编： 电话： 传真：
籍贯： 工作单位（或家庭住址）：
病史叙述者： (以上资料请详细填写，以便于给您寄上资料)
体症：
心慌气短 口唇青紫 胸闷乏力 肢体浮肿 心律不齐 心脏扩大
心力衰竭 全身不适 厌食 肢冷 咳嗽 咳血
房颤 早博 心衰 晕厥 心悸 发热
肝肿大 心绞痛 低血压 头部强烈搏动感 心功能不全
紧缩性胸痛
既往病史：
高血压 风心病 冠心病 胃病 高血脂 糖尿病 心包积液
过敏史： 有 无
我的疾病属于：
冠心病 风心病 心肌炎 心肌病 肺源性心脏病 扩张型 肥厚型
相关检查结果：
目前状况： 正常工作 轻工作 一般家务 心丧失劳动能力 生活能否自理
心功能Ⅰ级 心功能Ⅱ级 心功能Ⅲ级
诊断： 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉关闭不全
三尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄
目前用药情况： 心脏彩超：
咨询与求治内容：