-->>填表及使用说明：
　1、本表由您或您家属直接填写、知道多少、填写多少。
　2、填写后程序自动根据计算公式计算健康得分。
　3、如有不明之处、可寄回检查单由我科帮您填写、计算、评分。
　4、我科填写、计算、评分后将专信回复于您。
　5、本表填写后，请随同您的检查单寄回我科。
　6、我科收到此表和您的检查单后，将在24小时内对您的健康得分进行修正和分析。
病历编号： 备注：如果没有可不填
姓    名： * 联系电话： 传真：
年    龄： 地    址： *
邮政编码： 电子邮箱：
心悸：
 无症状      正常活动时稍感心悸、不影响工作
  正常活动时明显心悸、休息后可缓解、可勉强坚持日常活动
  休息时无症状、轻微活动即会引起心悸，不能进行日常活动
气短：
 无症状       一般活动后气短
  稍活动气短   平时不活动亦感气短喘促
畏寒肢冷：
无症状       手足不温、自觉怕冷  
  四肢发冷，需加衣被 全身发冷增加衣被仍觉不能完全缓解
面浮肢肿：
 无症状       晨起颜面轻微浮肿或足踝部水肿
  下肢浮肿     全身水肿按之凹陷不易恢复或见胸、腹水
乏力：
无症状       精神不振、气力较差，仍可坚持工作及活动
  精神疲气，全身乏力，勉强坚持日常活动
  精神气力严重疲乏，难以坚持日常活动
胸闷胸痛：
 无症状       偶感胸闷或痛
  时作时止     非常明显
自汗：
 无症状       活动后微汗时
  稍动则出汗   动则汗出如水渍状
小便短少：
 无症状       尿量稍减少 24小时尿量1000ml以上
  尿量减少 24小时尿量400ml---1000ml以下
  尿量明显减少 24小时尿量400ml以下
口唇发紫：
 无症状       口唇青紫
大便稀薄：
 无症状       大便稀薄
咳吐稀白痰：
 无症状       偶有咳嗽，有少量（昼夜咯痰10---50ml
  频繁咳嗽，稀白痰或泡沫痰（51-100ml
  稀白痰或泡沫痰 100ml以上